文章轉載自：中國醫學文摘·皮膚科學2017年卷第3期
作者：李彩霞，章偉
皮膚是人體最大的器官，具有屏障、吸收、分泌、排泄、代謝、免疫、體溫調節及感覺功能。其中皮膚屏障功能是最基礎也是最重要的一環，對外參與抵抗抗原物質、微生物、日光等的侵襲，對內防止體內營養物質、水分的丟失，維持正常的生理功能。廣義的皮膚屏障功能不僅包括其物理性屏障作用，還包括皮膚的色素屏障作用、神經屏障作用、免疫屏障作用以及其他與皮膚功能相關的諸多方面; 狹義的皮膚屏障功能通常指表皮，尤其是角質層的物理性或機械性屏障結構( 下文中所述皮膚屏障功能均指狹義的屏障功能) 。其中角質層是構成皮膚屏障的最重要的組成。皮膚屏障受損的表現多樣，可表現為水分、脂質的失調，亦可表現為脂質雙分子層、角質層結構的破壞。因此，可以通過測定皮膚的各項生理功能如角質層含水量、脂質含量、色素、經表皮失水來判斷皮膚屏障功能。皮膚屏障受損可誘發各種皮膚疾病的產生，如魚鱗病、瘙癢癥、炎癥性皮膚病等。現就皮膚屏障功能修復在痤瘡治療中的作用綜述如下。
痤瘡是一種發生于毛囊皮脂腺的慢性復發性炎癥性皮膚病，其發病率高，是一種常見的損容性皮膚病。國內鄒菥等測定了 80 例痤瘡患者的角質層含水量、脂質含量、經表皮失水率( TWEL) 發現，痤瘡的皮脂含量及 TWEL 值較健康對照高，角質層含水量較健康對照低，提示痤瘡的皮膚屏障出現了受損。而吳琰瑜等對 75 例輕中度痤瘡研究發現，皮疹部位經表皮失水率明顯高于正常部位，皮脂飽和值及皮脂分泌速率均顯著低于正常部位，并且發現皮膚屏障功能損害與痤瘡皮損的嚴重程度呈正相關。Yamamoto 等比較了 36 例痤瘡患者和29 例健康對照者的皮膚生理功能發現，均存在經表皮失水增加及皮脂分泌增加，同時伴有角質層含水量的減少。值得注意的是，痤瘡患者的皮脂分泌異常不僅表現為量的增加，還存在著皮脂組分異常的問題。Meyer發現痤瘡患者的神經酰胺分泌不足，而神經酰胺具有抑制炎癥反應的作用，因此神經酰胺的不足進一步加劇炎癥反應; 同時還發現痤瘡患者在不同季節的屏障功能受損的表現也不盡相同，夏季以皮脂分泌增加為主，而冬季的經表皮失水則更加顯著。
國內外的觀察均發現痤瘡患者的皮膚屏障存在不同程度的受損，主要表現為經表皮失水的增加、脂質分泌過剩、脂質構成異常及角質層含水量的減少。這為臨床治療提供了依據。
2． 1 常見藥物對皮膚屏障的影響
2． 1． 1 維 A 酸類 口服異維 A 酸是目前治療痤瘡最有效的藥物，然而其可從多個方面影響表皮屏障。首先，口服異維 A 酸可使橋粒減少從而致細胞間連接減 少 皮 膚 脆 性 增 加，同 時 還 可 增 加 表 皮 的 反轉。研究表明，口服異維 A 酸可使 TEWL 增加，且存在劑量依賴關系。異維 A 酸對皮膚皮脂的影響更加顯著。通常治療 1 個月即可觀察到皮膚脂質水平的下降，且隨著治療的繼續而持續存在。在治療結束后 4 ～ 5 個月，皮脂水平逐漸恢復至治療前水平。外用異維 A 酸對皮膚的反應是治療相關的反應，與口服異維 A 酸類似，外用維 A 酸類藥物也會引起燒灼、刺痛、瘙癢、紅斑、干燥等反應，水分含量及 TEWL 增加。
2． 1． 2 過氧化苯甲酰 過氧化苯甲酰是痤瘡最重要的外用藥物之一，具有抗丙酸痤瘡桿菌、抗炎及抗角化作用，對炎性皮疹和粉刺均有治療作用。然而，在臨床實踐中發現，部分患者會出現不耐受情況，如刺痛、紅斑等。研究表明，過氧化苯甲酰可誘導角質層脂質的過氧化，改變了正常的角質層的脂質構成，導致表皮屏障的損傷。此外，過氧化苯甲酰亦可氧化角蛋白，如角蛋白 1、角蛋白 10 等，使表皮角質層厚度減少，增加皮膚的敏感性。重復使用過氧化苯甲酰顯著增加 TEWL。
2． 1． 3 抗生素類 口服米諾環素、多西環素等治療對皮膚屏障功能的影響不大，而外用抗菌藥物主要影響微生物菌群。外用抗菌藥物可引起表皮葡萄球菌的定植。
2． 2 外用清潔劑與表皮屏障
清潔劑的種類繁多，主要分為四種，即皂類、合成清潔劑、抗菌皂、不含皂劑的清潔劑。
2． 2． 1 皂劑 皂劑通常是由長鏈脂肪酸和堿皂化而成的長鏈脂肪酸堿鹽，其 p H 值常大于 7。皂劑的優點是清潔力強，可以高效的清除皮膚表面的污垢及油脂。也正是由于其清潔力強，皂劑常常會清除皮膚正常的脂質和蛋白質，增加外用藥物的經表皮吸收，引起刺激反應。此外，皂劑還可以提高皮膚的p H 值，增加經表皮失水，引起皮膚的干燥脫屑，進一步誘發炎癥的發生。因此，皂類制劑不適合用于面部的清潔。抗菌皂如舒膚佳等是在皂類的基礎上加入了抗菌成分。抗菌皂也不適合用于痤瘡患者的面部清潔，因為抗菌皂主要用于清潔皮膚表面的細菌，主要為需氧革蘭染色陽性的細菌，而痤瘡丙酸桿菌主要位于毛囊及皮脂腺，一般的抗菌劑無法滲透至相應部位，且其對厭氧菌的效果欠佳。
2． 2． 2 清潔劑 合成清潔劑是在傳統皂的基礎上添加其他成分構成，與傳統肥皂相比，其 p H 通常為5． 5 ～ 7． 0，接近正常皮膚的 p H 值。合成清潔劑除了有效的清潔之外，對皮膚的正常蛋白質和脂質去除較少，因此使用后的緊繃和干燥感較輕。不含皂劑的清潔劑是目前市場上最溫和的清潔劑。通常這類清潔劑呈中性至弱酸性，不含皂劑、色素、香精、水楊酸等刺激性物質，使用后可在皮膚表面形成一層薄的保濕膜。既往的研究已經表明不含皂類的清潔劑對敏感性肌膚如玫瑰痤瘡、特應性皮炎的患者有益。目前在痤瘡方面的應用上也可見報道。
Draelos 等曾評估了絲塔芙潔面乳對輕度痤瘡的作用。研究者選取了 30 例 18 ～ 50 歲之間的穩定輕度痤瘡患者進行研究，要求受試者每日使用潔面乳兩次，而不使用任何藥物治療。在皮膚屏障方面，2 周后患者的 TEWL 有輕度升高，但是差異無統計學意義，而角質層含水量顯著下降。該潔面乳對脂質的分泌無影響。在皮損方面，無論是黑頭粉刺數目還是痤瘡的嚴重程度，使用潔面乳兩周后均顯著下降。該研究未發現有刺激和不耐受現象。而在另一項研究中，Subramanyan比較了兩種清潔劑聯合過氧化苯甲酰凝膠或阿達帕林凝膠的療效和不良反應。結果顯示，與使用皂類相比，使用溫和型清潔劑患者的紅斑、脫屑、燒灼感、脫屑等反應均較少，同時皮損清除方面，使用溫和清潔劑的患者痤瘡嚴重程度評分也下降明顯。因此，在痤瘡的治療中，合成清潔劑或不含皂劑的清潔劑可作為首選。
3． 1 面部清潔
未治療的痤瘡本身即存在表皮屏障功能的受損，而痤瘡藥物、不恰當的生活習慣會進一步加重屏障破壞。因此，在痤瘡的治療中，皮膚護理顯得尤為重要。面部清潔是皮膚護理的第一步，所以選取合適的清潔劑是進行屏障修復的第一步。理想的清潔劑應符合以下幾個要求: ①溫和清潔皮膚為下一步吸收藥物作準備; ②對皮膚無刺激，不用引起脫水; ③可減輕或逆轉由其他痤瘡治療導致的皮膚屏障損傷; ④可維持皮膚的正常 p H 值; ⑤不會誘發粉刺或炎癥皮疹; ⑥能減少丙酸痤瘡桿菌的繁殖及其介導的炎癥反應。如前文所述，溫和的面部清潔劑對皮膚屏障無影響，可緩解痤瘡藥物引起的不良反應，因此推薦每一個患者使用。
3． 2 潤膚劑的應用
潤膚劑在痤瘡輔助治療中具有重要作用。潤膚劑主要有三個特性，即鎖水、保濕和軟化。其中鎖水主要是通過在皮膚表面形成防水膜來阻止水分的流失，從而降低 TEWL，這也是潤膚劑應用的重要用途。該組分的活性成分最常見的是二甲基硅油、甘油、礦物油等。而保濕主要是增加皮膚的水合作用，使角質層的含水量增加，常見的活性物質包括透明質酸、乳酸鹽、尿素、山梨醇、甘油等。軟化則是使皮膚光滑，這一類的物質很多，常見的有二甲基硅油。潤膚劑是維持和修復皮膚屏障的重要手段。Isoda等對 29 例成年女性痤瘡患者的研究中發現，使用潤膚劑/清潔劑復合制劑 4 周，患者的痤瘡嚴重程度減輕，同時皮膚干燥狀況得到明顯改善。Cestone等研究了一種新的潤膚劑對痤瘡的作用。研究對象為 40 例輕度痤瘡患者，每側面部有10 ～ 25個粉刺。試驗采用隨機雙盲安慰劑對照，每日使用一次，連續使用 8 周。8 周后，試驗組的粉刺較基線時下降，同時試驗組的 TEWL 值較基線時下降 7% ，皮脂分泌下降也明顯，試驗中未觀察到不良反應。在另外一項研究則更顯示了屏障修復產品的作用。該隊列研究納入了 643 例痤瘡患者，85． 2%的患者被要求使用屏障修復產品，其中 36． 1% 依從性較好。與未依從者相比，使用屏障修復產品的患者臨床改善較好，同時，對維 A 酸等藥物治療的依從性也較高。由此可以推斷，屏障修復產品一方面可以緩解藥物治療的不良反應，改善依從性，從而獲得臨床療效，同時屏障修復產品本身也存在著改善療效的作用。那么該如何選擇潤膚劑呢?
Chularojanamontri 等綜述了 54 種潤膚劑的主要成分，發現二甲基硅油和甘油是使用最多的，因為該二者可降低 TEWL。透明質酸和吡咯烷酮也常常應用。郭建美等采用自身左右面部對比的方法評價膠原貼敷料對面部輕度痤瘡患者面部屏障功能的作用。結果顯示，患者治療側面部皮膚角質層含水量顯著升高; 經皮水分丟失明顯下降，治療側發生皮膚紅斑、粗糙和脫屑低于對照側面部皮膚。治療側炎性丘疹數目減少，紅斑指數下降。膠原貼敷料單獨使用可促進輕度痤瘡患者的面部屏障功能修復，而皮膚屏障的恢復有助于痤瘡皮疹的恢復。神經酰胺是人體角質層脂質的主要成分，是維持正常皮膚屏障功能的重要因子。目前已經發現多種神經酰胺參與角質形成細胞的增殖、分化、凋亡等過程。研究發現，尋常型痤瘡患者常常伴有神經酰胺的缺乏，補充神經酰胺可增加治療的耐受，從而提高臨床療效。Chunck 等對潤膚劑在痤瘡治療中的益處進行了系統綜述。共計有 58 個研究納入分析，其中綜述 18 個，ＲCT 26 個，隊列研究 5 個，基礎實驗研究 6 個，體外實驗 3 個。對這些文獻進行綜述發現，痤瘡治療過程中的不依從主要與維 A 酸的使用有關，多為維 A 酸引起的干燥、紅斑。而潤膚劑尤其是含神經酰胺的潤膚劑能夠顯著改善干燥、刺痛等不適，增加治療過程中的依從性，提高臨床療效。因此，選擇合適的潤膚劑可以改善痤瘡預后。理想的潤膚劑應該不會誘發痤瘡、低敏性，無刺激，與現有治療方案匹配。
3． 3 其他
除上述策略之外，表皮生長因子也可促進皮膚屏障的修復。Kim 等采用重組人表皮生長因子霜治療 20 例輕度痤瘡患者。試驗采用半臉安慰劑對照，共進行 6 周。試驗結果顯示，經過 6 周治療后，生長因子治療的炎性皮損減少 33． 5% ，而非炎性皮損則減少 25． 4% 。在皮膚屏障方面，治療側的水分含量增加，而皮脂分泌較前明顯減少，TEWL 值也有下降。
痤瘡是一種常見性、多發性、損容性疾病，皮膚屏障受損貫穿于痤瘡的發病和治療過程中。選擇合適的輔助制劑可改善皮膚屏障功能，使痤瘡獲得更好的臨床療效。
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