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文章轉載自：中國皮膚性病醫學雜志

作者：劉小銀

隨著醫學模式的改變，人們逐漸認識到結節性癢疹是一種心身疾病，而P物質是一種重要的神經肽，參與機體免疫調節和炎癥反應，在結節性癢疹的發病過程中起重要作用。本研究通過臨床療效、P物質的濃度、DLQI、漢密頓抑郁量表(HAMD)及焦慮量表(HAMA)來評定綜合療法對結節性癢疹濕毒瘀結證患者生活質量的影響，及與P物質水平變化的關系，結果報告如下。

1資料與方法

1.1病例選擇

對2013年3月－2016年4月在本院皮膚性病門診就診的結節性癢疹患者進行病史采集，經臨床及病理確診，確定病例分型，按同一診斷標準選擇160例結節性癢疹濕毒瘀結證患者，隨機分為綜合治療組、西藥組、中藥組、外用藥組，每組40例。所有病例不包括急性癢疹、成人癢疹、妊娠性癢疹、小兒癢疹、癢疹型類天皰瘡等患者，年齡≥13歲，無系統疾病病史。所有研究對象均已簽署知情同意書，愿意配合治療及觀察，臨床實驗已通過倫理。

1.2一般資料

完成觀察的綜合治療組:男19例，女21例;年齡13～45歲，平均40.5歲;病程3個月～20年，平均4.1年。西藥組:男16例，女24例;年齡15～47歲，平均42歲;病程2個月～21年，平均4年。中藥組:男17例，女23例;年齡15～46歲，平均41.5歲;病程5個月～18年，平均3.7年。外用藥組:男21例，女19例;年齡14～44歲，平均39.5歲;病程5個月～20年，平均4.3年。四組患者性別、年齡、病程均具有可比性。

1.3標本采集

所有研究對象均于清晨空腹時采集肘正中靜脈血約5mL，女性避開月經期。操作過程中避免任何細胞刺激，使用不含熱原和內毒素的試管。收集血液后，離心，將血紅細胞迅速小心地分離。分離的血清置于－70℃凍存待統一條件下檢測。

1.4主要試劑與材料

人P物質(SP)定量檢測試劑盒(ELISA，上海江萊生物科技有限公司)，高速臺式離心機，37℃恒溫箱，標準規格酶標儀，精密移液器及一次性吸頭，蒸餾水，一次性試管，吸水紙。具體操作按試劑說明書進行。

1.5診斷標準

1.5.1中醫診斷標準濕毒瘀結證:

皮疹呈半球形隆起，色紅或灰褐，散在孤立，觸之堅實，劇癢時作;伴心煩口渴或口干，小便黃，大便不調;舌質紅，苔黃膩，脈滑澀。

1.5.2西醫診斷標準所有患者均符合結節性癢疹的診斷標準:

①病程緩慢，好發于四肢，以小腿伸側為多，嚴重時全身亦可發生;

②皮損初為淡紅色丘疹，很快形成高粱粒大或黃豆大半球形結節，頂端角化，表面堅實，呈灰褐色，周圍可有色素沉著，孤立或散在分布;③自覺瘙癢劇烈，結節頂部表皮常被抓破出血、結血痂，周圍色素沉著，外圍繞以紅暈。

1.6 研究工具

1.6.1

皮膚病專用量表(DLQI)由門診醫生對80例患者解釋研究目的，然后由患者獨立完成問卷。共有10個條目：①生理;②心理;③日常活動;④穿衣;⑤社交娛樂;⑥運動;⑦工作學習;⑧家庭;⑨性生活;⑩治療。每個條目均采用4級計分法:0分=無，1分=有一點，2分=比較明顯，3分=非常明顯。總分共0～30分，分值越高，生活質量越差。若10項問題中有1項或2項問題未回答，計為0分。若未回答問題超過2項，其問卷視為無效。

1.6.2

漢密頓焦慮量表(HAMA)共14個條目，總分0～7分為無焦慮，8～14分為可疑焦慮，15～21分為存在焦慮，22～29分為中度焦慮，≥30分為重度焦慮。

1.6.3

漢密頓抑郁量表(HAMD)共24項，總分0～8分為無抑郁，9～20分為可疑抑郁，21～35分為輕度到中度抑郁，≥36分為重度抑郁。

1.7治療方法

外用藥組：曲安奈德新霉素貼膏(國藥準字H44024941，廣東恒健制藥有限公司)外貼，每晚1次，鹵米松乳膏(國藥準字HC20150050，澳美制藥)外用，3次/d；西藥組:在外用藥組基礎上，加口服鹽酸依匹斯汀膠囊(凱萊止，國藥準字H20130054，重慶藥友制藥有限責任公司)20mg，1次/d;中藥組:散結湯(本研究自擬方散結湯:海藻10g、昆布10g、酒當歸20g、赤芍20g、生地20g、川芎15g、丹參25g、全蝎6g、烏蛇9g、威靈仙15g、地膚子15g、白鮮皮20g、滑石另包15g)口服，并用第三次熬制的湯劑外敷;綜合治療組:在西藥組基礎上加用散結湯內服加外敷，方法同上。四組均15d為1個療程，共用4個療程，隨訪半年觀察復發情況。四組均配合心理干預治療：

①支持性心理干預，結節性癢疹患者對自身形象、久治不愈、經濟、家庭及工作等可能存在擔憂，對患者安慰、鼓勵和疏導，引導患者正視現實，消除焦慮等不良心理反應，告訴其此病是一種慢性、無傳染性的皮膚病；

②認知干預，采用閱讀、病例介紹等方法講解結節性癢疹的臨床特點、發病機制、康復、治療及預后等，消除患者疑慮、恐懼及焦慮等情緒，使其能積極配合治療；

③行為干預:讓療效較好的患者現身說教，強調保持情緒穩定、生活愉快、作息規律對疾病痊愈的重要性，并有針對性地進行解釋、進行關懷、安慰與鼓勵；

④松弛治療干預:告知患者時刻有意識地控制自身的情緒和行為，多聽音樂、多與朋友聊天，參加娛樂活動，進行心態上的松弛訓練，轉移對疾病的關注，減輕精神力。

1.8臨床療效判定標準

對主要臨床癥狀和體征即丘疹、結節的數量及瘙癢程度進行4級評分，分值相加即為疾病總積分，癥狀和體征積分下降指數=(治療前總積分－治療后總積分)/治療前總積分×100%。臨床痊愈:患者臨床癥狀、體征積分下降指數減少≥90%;顯效:癥狀、體征積分下降指數減少60%～89%;好轉:癥狀、體征積分下降指數減少20%～59%;無效:癥狀、體征積分下降指數減少＜20%，或癥狀未被控制甚至加重。有效率=(痊愈例數+顯效例數)/總例數×100%。患者每2周復診1次，詢問并記錄治療期間出現的不良反應。

1.9統計學處理

應用SPSS17.0統計學軟件進行處理，計量資料用(x±s)表示，進行方差分析、χ2檢驗、t檢驗和線性相關分析，檢驗水準α=0.05。

2結果

2.1

四組患者治療前后生活質量，P物質，HAMA，HAMD評分的比較見表1。綜合治療組與其余三組的DLQI，P物質濃度，HAMA，HAMD評分比較差異有統計學意義(F=6.77，15.82，7.15，14.18;P均＜0.05)。綜合治療組療效明顯優于其余三組，改善了患者的生活質量，大大降低了P物質濃度，且與P物質水平呈正相關(r=0.66，0.79;P＜0.05)。

2.2

四組患者臨床療效的比較見表2。綜合治療組與其余三組臨床療效比較，差異具有統計學意義(χ2=5.33，P＜0.05)。綜合治療組療效明顯優于其余三組。

2.3不良反應

兩組于治療前后檢測心電圖、肝腎功能、血尿常規均無異常，且在治療過程中均未出現惡心、嘔吐、頭暈等不良反應。

3討論

本研究自擬方散結湯中海藻、昆布為君藥，具有清熱、消痰、軟堅散結的功效。酒當歸、赤芍、生地、丹參、川芎具有行血活血、清熱涼血、散瘀止痛、養陰生津等功效，此五藥均為臣藥。全蝎息風鎮痙、攻毒散結、通絡止痛;烏蛇祛風濕、通經絡、熄風止痙、止癢解毒;威靈仙具有祛風濕、通經絡、消骨梗之功效，此三藥具為佐藥。地膚子、白鮮皮、滑石具有祛風利濕止癢、清熱燥濕、祛濕斂瘡之功，均為使藥。綜觀全方以風、濕、熱、毒、瘀為因，對癥下藥，標本兼治，主次相配，適于長期服用。

綜觀全方以風、濕、熱、毒、瘀為因，對癥下藥，標本兼治，主次相配，適于長期服用。結節性癢疹病因不明，病程遷延難愈。中醫學將其稱為“頑濕聚結”或“馬疥”。其為瘙癢性皮膚病，具有外觀不良、反復發作、遺傳傾向等特點，必然會對廣大患者的生活質量造成實質性影響。中醫學認為，本病多因體內蘊濕，外感風邪，或濕邪風毒聚于皮里肉外，經絡阻隔，氣血凝滯，形成結節而作癢。總之，本病證屬風濕凝滯，但往往多兼有血熱、痰濕、血瘀和血虛風燥等證，治宜除濕散結、熄風止癢。

從西醫的角度來看，其發病機制目前尚不清楚，神經和精神因素可加重和誘發結節性癢疹。其發病早期可能是在一些微生物因子進入皮內或是在精神因素的作用下，引起神經肽物質和免疫物質的釋放，引起早期的炎癥反應;在慢性期，由于皮膚的感覺敏感性增強，神經肽物質釋放增加，引起免疫反應的繼續，如此循環，而形成結節性癢疹的病程遷延及典型的臨床表現。P物質是最早發現的神經肽，是一種主要的神經肽，同時也是一種免疫調節肽，廣泛存在于中樞和外周神經系統中，參與炎癥的發生和發展，在炎癥過程中，炎癥細胞和炎癥介質刺激P物質從外周感覺神經末梢釋放，使炎癥組織P物質表達增多，可能還通過自分泌P物質增強炎癥反應。目前研究表明，P物質可能在結節性癢疹發病過程中起一定的作用，此過程的實現途徑可能是多樣化的，緊張促使P物質從外周神經末梢釋放，通過受體與肥大細胞結合，促進后者脫顆粒，釋放炎性介質，使真皮毛細血管通透性增加。P物質也能通過直接刺激多形核白細胞的趨化性來參與局部炎癥反應。P物質可以促進單核巨噬細胞吞噬、趨化、游走，刺激其氧化爆發反應及釋放多種免疫活性因子，借助白細胞介素-1(IL-1)，IL-6等的釋放間接調節巨噬細胞與T細胞間的相互關系，完成抗原加工和呈遞過程;而散結湯中大多數藥物具有抗炎作用，可能與P物質濃度降低有一定關系。

DLQI雖然覆蓋了生活質量的大部分方面，但不能細分為幾個維度，只限于總分值。本研究就其臨床療效，DLQI及P物質濃度在組間和組內治療前后情況進行對比，證實綜合療法添加散結湯后能有效治療濕毒瘀結型結節性癢疹，改善患者的生活質量，降低患者體內P物質濃度，療效明顯優于其余三組。治療組與其余三組的DLQI與P物質濃度均成正相關，因此，推測P物質可能是影響結節性癢疹患者的重要物質。而本研究中散結湯使P物質濃度降低的具體機制還有待進一步研究探討。

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